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我市已全面实施 城乡居民大病保险制度
发布时间:2015-11-17 15:51:40    来源:德阳日报    责任编辑:黄勇霖

    健全医疗保险稳定可持续筹资和报销比例调整机制,研究实行职工退休人员医保缴费参保政策。全面实施城乡居民大病保险制度。

    ——摘自《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》

    话题:城乡居民大病医疗保险

    城乡居民大病医疗保险(以下简称“大病保险”)是在现有新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)、城镇居民医疗保险(以下简称“居民医保”)提供基本医疗保障的基础上,对大病患者高额医疗费用提供进一步保障的一项制度安排,是基本医疗制度的拓展、延伸和有益补充。

    2013 年,四川省在乐山、宜宾、德阳、广元、南充、甘孜、巴中、遂宁8个市(州)率先开展城乡居民大病保险试点工作。我市作为首批试点市之一,在2013年底就 已经出台《德阳市城乡居民大病保险方案》(以下简称《方案》),意味着,目前凡城乡新农合参合人员和居民医保参保人员都已经享受到这一政策带来的红利。

    大病保险实现即时结算

    市医保局主要负责人介绍,大病保险主要在参合(保)人员享受新农合、居民医保基本医疗保障的基础上,对其因患大病发生的高额医疗费用,在基本医疗保险补偿后,需个人负担的合规医疗费用给予保障。

    “合 规医疗费用是指参保人员在定点医疗机构实际发生的、合理的医疗费用。包括基本医疗保险定点医疗机构发生的、符合四川省基本药物目录和基本医疗保险药品目 录、诊疗项目目录、服务设施范围的医疗费用;经市医疗保险主管部门核定结算价格的按病种付费的医疗费用;符合省、市规定的重大疾病病种和药品目录、诊疗项 目目录的医疗费用。”该负责人表示,参保人员发生的符合门诊特殊疾病纳入住院费用报销的门诊合规医疗费用,也可以纳入大病保险赔付。

    为 方便城乡居民大病保险费用及时获赔,我市还制定了“一站式”即时结算服务,参保者在出院时,大病保险结算金额与医疗费用、基本医疗保险结算金额三者同步结 算,参保人员只需支付医疗费用中的个人应负担部分。“目前我市与成都市30多家大医院联网,与省内其他市州至少2-4家医院联网。非联网医疗机构则先自行 垫付,回到参保地审核后再进行报销。”

    “大病保险以市为统筹单位,实行全市统一政策、制度、资金管理和信息系统。凡是符合条件的,将享受相同的报销额度和比例。”市医保局相关负责人表示。

    报销比例分段计算

    我 市大病保险筹资标准为城镇居民不超过28元/人/年,农村居民不超过20元/人/年,具体金额通过招标确定。以后综合考虑我市医疗费用合理增长、医保政策 调整和大病保险实际报销水平等因素,将对筹资标准实行动态调整。大病资金来源从新农合和居民医保基金中列支。今年,我市城镇居民为24元,农村居民为 19.5元。

    “大病保险承办机构对参保人员年度保单内发生的合规医疗费用,在城镇居民基本医疗保险或新农合报销后,个人负担超过起 付标准以上的部分按比例赔付。”市医保局相关负责人介绍,起付标准(每年确定)至20000元按照55%赔付,20001-100000元按照65%赔 付,100000元以上按照85%赔付,具体赔付金额按比例分段计算,不设封顶金额,“意味着费用越高,报销比例越高,大病患者个人承担就会减少很多,家 庭压力就减小了。”

    以19岁的广汉城镇参保人赵某为例。他今年6月10日入住成都军区总医院,诊断出热射病,8月6日出院。总费用是546346.52元,通过基本医疗报销150000元,补充医疗报销11795.89元,大病保险还报销了143079.55元。

    记 者了解到,2015年,我市城镇居民大病保险参保人数649016人,保费收入1557.64万元;截至10月,赔付金额1053.54万元,3825人 次,最高赔付金额为14.31万;2015年,我市农村居民大病保险参保人数2425218人,保费收入共计4729.18万元,截至10月,共赔付金额 1871.30万元,6718人次,其中最高赔付金额16.03万元。

    同时,我市还建立信息公开、社会多方参与的监管制度。将大病 保险的筹资标准、起付标准、具体支付比例、净赔付率、支付流程、结算效率和年度收支情况等向社会公开,接受社会监督。市金融监管部门、医保经办机构和大病 保险承办机构设立举报信箱,公开举报电话,畅通社会监督渠道,并对大病保险经办服务开展满意度测评。          本报记者 曾征

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